Journal Modul 3
Ansvarsforhold og prosedyre i mottak
Det er kun overleger eller assistentleger som er medisinsk ansvarlig for utredning og behandling av pasienter i mottaket. Ansvarlig lege er ansvarlig for optimal pasienth?ndtering og tilstrekkelig veiledning av student(er). Studenten plikter ? dr?fte anamnese, unders?kelse og funn med pasientansvarlig lege. Legen som tildeler studentene pasienter blir pasientansvarlig lege, med mindre det spesifiseres en annen lege i mottagelsen.
Prosedyrer:
Alle prosedyrer ligger i EQS som er tilgjengelig fra sykehus PC. Programmet finnes under adm. applikasjoner p? start-menyen.
Journalopptak:
Studentene m?ter i hvitt. Munnbind skal benyttes n?r man bryter 1-meters regelen.
Se eget avsnitt om tilgang til garderober, hvitt t?y og ?vrige studentfasiliteter.
Journalskriving
Husk ? skrive f?rst i journalen:
"Legestudent X X (deg) skriver medisinsk /kirurgisk inkomst (dato) p? pasient X X, f?dt (dato). "Ansvarlig lege som skal godkjenne journalen i DIPS: X X ." (= Den ass.legen som har veildedet deg i akuttmottaket.)
Hvis pasienten ikke blir innlagt, velges istedet "Akutt poliklinisk notat, somatikk" som mal ved skrivning i DIPS. Ansvarlig assistentlege skal da st? som signerende lege med navn nederst i teksten. Innkomstjournal skal fremvises for medisinsk ansvarlig lege i mottak f?r denne sluttf?res.
Hvor kan jeg skrive?:
Dere kan skrive p? rom B302.074 merket "Oppholdsrom for medisinerstudenter".
Retting av Journal
Du m? selv s?rge for ? ta papirutskrift p? en av fellesprintere av innkomstjournalen n?r den er ferdig skrevet (f?r evn rettelser fra ansvarlig ass.lege). Legg journalen i en internkonvolutt f?r den legges i posthylla til den som skal rette den. Se eget avsnitt om frister, journalrettere, og deres kontaktinnformasjon. Journalretter legger gjennomg?tte journaler i legestudentenes posthylle p? B302.074. Posthylla er merket "Medisinstudenter". Eventuell annen avtale for levering av journaler kan gj?res i starten av semesteret.
Medisin:
IP-telefon som skal f?lge studenten st?r p? studentrom B302.074 (det st?r student-telefon i displayet). Hvis dere er to som skal ta opp journal p? medisin m? dere forel?pig dele p? denne telefonen. Husk ? sette telefonen tilbake i lader!. M?t opp p? felles vaktm?te p? medisinsk base kl 09.30. Her blir studentene presentert for hele vaktlaget. Evn. ring pasientansvarlig lege p? dagtid kl 07.30 til 20.00, telefon 62130. Fra kl 20.00 til 07.30 er det telefon 69979. Teamleder Indremedisin er ansvarlig for oppf?lging av studentene, men dette kan delegeres til en annen lege. Presenter deg og ?nsket ditt om egnet pasient til journalopptak. F?lg deretter legens anvisninger.
Dere har mulighet til ? m?te p? LIS undervisning mandag og onsdag kl.08.00 i store auditorium. Det vil ogs? v?re anledning til ? f?lge undervisningen digitalt. Bruk nettleser og skriv inn ahus.whereby.com/medisinlis. Skriv inn navnet ditt, be om tilgang og trykk p? knappen bank p?. Skru av mikrofon og kamera n?r du kommer inn.
Kirurgi:
Prim?rvakt er kontaktperson hele d?gnet, tel: 62112. Utf?r anamneseopptak og n?dvendige unders?kelser p? unders?kelsesrom (se eget avsnitt nedenfor om hvor du kan skrive). Kontakt deretter legen for dr?fting og referering av pasient. Pasienten refereres med sykehistorie, funn og tentativ diagnose.
Ansvarlig lege er faglig ansvarlig for studentens anamnese og funn. Dette skal kvalitetssikres ved klinisk vurdering av pasienten. Lege s?rger for korrekt medikamentkurve og diverse papirer (rtg-henvisning, gr?nnskjema, blodpr?ver etc). Pasienten kan s? flyttes ut av unders?kelsesrommet.
Ansvarlig lege bes?rger fagtilh?righet og postplassering av pasienten.
Pasientansvarlig lege har ansvar for ? iverksette behandling og videre plan for pasienten. Hvis legen lager en forl?psplan kan det v?re nyttig for studenten ? v?re med og se p? dette.
Originaldokumentene legges i pasientens mappe og f?lger pasienten videre umiddelbart. Dette leveres til ansvarshavende sykepleier. NB! Pasienten skal ikke m?tte vente p? at studenten blir ferdig med innkomsten. Adekvat utredning, behandling og postplassering skjer snarest mulig. Studenten kopierer ved behov n?dvendige papirer til skriving av innkomstjournal. Merk at det ikke er anledning til ? ta med journalpapirer ut av sykehuset. Eventuelle kopier makuleres etter at journalen er ferdig skrevet.