Medisin

Veiledning til journalskriving

Veiledning til journalskriving

  1. Dette skal simulere innkomstjournal. Derfor skal kun opplysninger fra f?r innleggelse anf?res. Lat som om du snakker med pasienten ved innleggelse. Ingen opplysninger om hva som har skjedd etter innleggelse. Selvf?lgelig m? status presens v?re unntak og under resyme skal man anf?re hva som er plan. F.eks ?pasienten innlegges for elektiv operasjon, robotassistert prostatektomi.? (dette selv om pasienten egentlig allerede er operert)
  2. F?r du tar journal, se en beskrivelse av ankel-arm indeks. Ankel-arm indeks h?rer med i en karkirurgisk journal:
    Lenken g?r til en side p? karkirurgi.org som er en offisiell side for karkirurgi i Norge, offentlig og utarbeidet av professor Stranden.
  3. Journalen b?r v?re korrekt og konsis, men s? kort som mulig (i praksis blir det ca 2 sider) uten ? miste viktig info. Det er helt lov ? skrive ufullstendige setninger s? lenge betydningen er klar f.eks: ?Diabetes, medikamentelt behandlet, siden 2004.?
  4. ?Aktuelle?, under dette punktet er det viktigste ? f? frem hva slags symptomer pasienten har hatt og utviklingen av dem. Utredningen av den aktuelle tilstanden kan ogs? beskrives her. Husk ogs? s?kalte negative symptomer for den aktuelle problemstillingen f.eks. ?Ingen feber?.
  5. Alle punkter skal v?re med, og man skriver heller ?ingen tidligere sykdommer? eller ?ikke utf?rt? der hvor det er aktuelt.
  6. Nevrologisk unders?kelse og gynekologisk unders?kelse utf?res ikke rutinemessig. Rektaleksplorasjon utf?res ikke p? disse inneliggende pasientene, men h?rer egentlig med p? innkomstjournal.
  7. Ikke bruk uttrykket ?normal? eller ?uten anmerkning?
  8. Medisinliste f?res slik:

Form-preparat-styrke-dose-administrasjon

f.eks: Tabl. Paracet 500 mg x 4 p.o.

Andre eksempler:
Tabl. Imovane 5 mg x 1 p.o. vesp.
Stikkpille Paralgin forte 500 mg  inntil x 3 supp. P.n.
Inj. Insulatard 16 IE morgen + 28 IE kveld s.c.
Inf. Penicillin 2 mill. IE x 4. i.v.

Journalkonsept for innkomstjournal p? Aker,

  • kan benyttes som mal og notatark ved opptak av journal,
  • men selve journalen skal f?res som et vanlig word-dokument

Veiledning til god avslutning av innkomstjournal.              

Skrivestuen f?lger automatisk overskriftene

  1. Sammendrag,
  2. Tentativ diagnose og
  3. Videre utredning.
  • Dikter i samsvar med dette.
  • Unng? un?dig repetisjon av opplysninger som allerede er nedskrevet.
  • Velg ut det mest relevante.
  • Strukturer sammendraget etter f?lgende 3 hjelpesp?rsm?l:
  1. Sammendrag
    • Hvem er det?
    • Hvorfor innlagt?
    • Hva finner du? (status + evt supplerende u.s.)
  2. Tentativ diagnose
  3. Videre utredning

 

Eksempel 1:

  • Sammendrag Tidligere frisk 50 ?r gammel mann. Innlagt pga ?kende dyspn? og feber siste 3 d?gn. Auskultasjonsfunn forenlig med pneumoni over h?yre lunge. SaO2  p? 95 %.
  • Tentativ diagnose Pneumoni.
  • Videre utredning Bestiller rtg thorax og tar bakteriologiske pr?ver. Starter behandling med i.v. penicillin og v?ske.

Eksempel 2:

  • Sammendrag 79 ?r gammel kvinne med en rekke kroniske sykdommer, bl.a. hypertensjon, postinfarkt hjertesvikt og diabetes mellitus. Operert for fr. colli fem. dx for 3 uker siden. Vedvarende slapp og dyspn?isk etter dette. Muligens febril. Sparsomt expectorat. Forverring de siste dager. Ved u.s. fremst?r hun i nedsatt almenntilstand, leppecyanotisk med for?ket respirasjonsfrekvens og noe svekket respirasjonslyd ve lunge. SaO2  p? 88 %.
  • Tentativ diagnose Usikker ?rsak til symptomene, pneumoni og lungeemboli er aktuelle differensialdiagnoser.
  • Videre utredning  Bestiller rtg thorax, EKG, infarktstatus og D-dimer. Tar ogs? bakteriologiske pr?ver. Videre tiltak vil bli vurdert n?r resultatene av disse unders?kelsene foreligger. Hun gis O2 p? nesekateter.

Utarbeidet 16. februar 2004 av John Willy Haukeland og Cecilie Wium, universitetsstipendiater

 

Publisert 13. juni 2012 15:46 - Sist endret 29. mars 2021 15:34
Del p? e-post