Gradering og inndeling av DIC

Fibrinogenkonsentrasjonen er sentral i bedømmelsen av DIC, både på teoretisk og rent praktisk grunnlag. Det faller derfor naturlig å inndele de kliniske DIC-assosierte tilstander ut fra hvorvidt det foreligger en DIC med hypofibrinogenemi (også kalt fulminant, inkompensert eller alvorlig DIC), eller en DIC med normo/hyperfibrinogenemi (også kalt kompensert DIC, lavgradig DIC, kronisk DIC eller "laboratorie-DIC").

DIC med hypofibrinogenemi

Stimulus til DIC med hypofibrinogenemi kan bero på:
Lokal prosess slik som ved:
· Abruptio placentae
· Septisk abort
· Leversvikt, spesielt m/portocaval shunt
· Aorta-aneurisme
· Brannskade, knusningsskade
· Dead fetus-syndrom
· Amnionvæske-emboli
· Hjerte-lungemaskin

Generalisert prosess slik som ved:
· Infeksjoner(spesielt gram-negativ sepsis)
· Sjokk (hypovolemisk, cardiogent, anaphylaktisk)
· Transfusjonsuforlikelighet
· Nesten-drukning
· Neoplasmer (spesielt ca.prostata, pancreatis, bronchiale, promyelocyttleukemi, hårcelleleukemi, mucinøs ventrikkelcancer)

Behandling
Den primære behandling av hypofibrinemisk DIC er det full enighet om, nemlig maksimal terapeutisk innsats rettet mot den utløsende årsak=grunnsykdommen. Således er det forbausende hvor fort en hypofibrinogenemisk DIC retter seg etter tømming av uterinhulen for et dødt, retinert foster, septisk abort eller abruptio placenta. Ved de andre årsaker til DIC som er nevnt over, bortsett fra tilfeller hvor hypovolemisk eller anafylaktisk sjokk er utløsende, er grunnsykdommen vanskeligere tilgjengelig, og utfallet mer usikkert. Utfallet vil avhenge av i hvilken grad symptomatisk terapi kan skaffe det nødvendige pusterom til at man får kontroll over grunnsykdommen.
Hvordan den symptomatiske behandling skal gjennomføres optimalt, er imidlertid et kontroversielt tema. Det er ikke underlig når man vet at (ikke minst pga grunnsykdommen) neppe to DIC-tilstander gir seg samme kliniske uttrykk.
Det følgende forslag til symptomatisk behandling må derfor sees på denne bakgrunn.

1.Det minst kontroversielle er at blodtap skal erstattes, SAG-blodlegemer og OCTAPLAS.
2.Ved trombocytopeni bør man gi platekonsentrat, idet trombocyttene ved DIC som regel ikke bare er få, men i tillegg hemostatisk defekte.
3.OCTAVI gir verdifullt tilskudd av FVIII som forbrukes under DIC.
4.Heparin er et kontroversielt punkt og har sine forkjempere og motstandere. Teoretisk sett skulle heparin være gunstig, idet DIC er en tilstand hvor trombin dannes i sirkulasjonen, og at man vet at heparin potensierer antitrombinets evne til å hemme trombin og FIX, FX, FXI og FXII. Dette støttes av at pre-heparinisering av dyr som infunderes med trombin forhindrer utløsning av DIC. Dessuten har man ment- og sett, at tilførsel av koagulasjonsfaktorer ved alvorlig DIC kan være som å bære bensin til bålet, hvis man ikke samtidig hemmer koagulasjonen med heparin. Men heparin hemmer også blodplatefunksjonen, noe som kan øke blødningstendensen. I følge flere forfatteres mening kan heparin ha kommet i betydelig miskreditt i behandlingen av hypofibrinemisk DIC vesentlig pga at man har brukt for store doser (15000 IE som bolus og 25-30 000/24 timer), og at heparindoser på 1/4 av dette nivå (evt. enda mindre ved betydelig trombocytopeni) gitt sammen med OCTAPLAS er gunstig. Klinisk bedømmelse av hvorvidt blødningstendensen øker/minker, samt hyppige kontroller av fibrinogenkonsentrasjon og NT/Cephotest under heparinterapien vil gi verdifull informasjon om hvorvidt heparinterapien bør fortsettes (kontinueres, høynes/senkes) evt. seponeres.
Ikke sjelden, og særlig i forbindelse med neoplastisk prosess, ser man at hverken warfarin eller heparin er i stand til å hemme pågående DIC eller forhindre tromboemboliske komplikasjoner. Dette understreker at stimulus til trombindannelse er sterkt i endel DIC-tilstander.

5.Fibrinolysehemmere (Cyclokapron/Trasylol). Cyclokapron og Trasylol virker ved å hemme plasmin og beskytter fibrin mot nedbrytning, enten fibrinet er en del av fysiologisk, hemostatisk fibrin eller en del av patologiske tromber/mikrotromber.Den fibrinolytiske aktivitet man ser ved DIC, er sekundær til den generelle fibrindannelsen i plasma. Fibrindannelsen i plasma fører ved hypofibrinogenemi til utfelling av polymert fibrin i mikrosirkulasjonen i lunger (fallende pO₂) og nyrer (stigende kreatinin) og andre vitale organer. Den vesentligste årsak til dette er at fibrinogen er den viktigste fibrinsolubiliserende faktor i plasma-; når fibrinogenkonsentrasjonen faller, synker evnen til å holde fibrin i løsning (=årsak til falsk negativ etanoltest ved DIC), og fibrinet som dannes gir opphav til mikrotromber.
Ut fra dette er det klart at fibrinolysen ved DIC er hensiktsmessig, ved at mikrosirkulasjonen re-etableres. Men samtidig kan fibrinolysen ved DIC bli så sterk at den dominerer bildet og gir opphav til betydelig profus blødning. Hvis det siste ikke er tilfelle, så må man anse det som en kunstfeil å hemme fibrinolysen ved hjelp av Cyclokapron/Trasylol. Hvis man har profus blødning som følge av overveiende fibrinolyse, kan man gi Cyclokapron/Trasylol, men da bør man gi heparin samtidig.

6.Antitrombinkonsentrat. Antitrombin er en viktig hemmer av koagulasjonen, spesielt sammen med heparin. Vi vet samtidig at antitrombin forbrukes under DIC. Det er bare sparsom dokumentasjon på at det har klinisk effekt ved disse tilstandene. Da DIC-tilstandene utgjør en såvidt inhomogen gruppe, er det også vanskelig å få materialer som kan vise signifikans.

DIC med normo/hyperfibrinogenemi(=kompensert DIC)

Stimulus til DIC med normo/hyperfibrinogenemi kan bero på:
Lokal prosess slik som ved:
· glomerulonephrit
· nephrotisk syndrom
· transplantasjonsrejeksjon
· hemolytisk-uremisk syndrom
· pre-eklampsi
· Årsaker som anført under DIC med hypofibrinogenemi

Generell prosess slik som ved:
· hemolyse (fx PNH=Paroksysmal Nocturnal Hemoglobinuri)
· SLE (=Systemisk Lupus Erythematosus)
· infeksjoner
· Neoplasmer
· Kirurgiske inngrep
· Årsaker som anført under DIC med hypofibrinogenemi

DIC med normo/hyperfibrinogenemi er muligens en sjelden innledning til en DIC med hypofibrinogenemi. Slik oppleves det i hvert fall ved et koagulasjonslaboratorium. Dette kan bety at DIC som utvikler seg fra normo/hyperfibrinogenemitypen til hypofibrinogenemi-DIC enten har et så kortvarig intermediært stadium at det ikke erkjennes, eller at den foreliggende kliniske tilstand ikke blir nøye nok overvåket.

Når fibrinogenkonsentrasjonen er høy kan det være vanskelig å skille mellom det man vanligvis kaller "akuttfase reaksjonen" som kommer i enhver situasjon med fysisk stress av noen grad og DIC med normo/hyperfibrinogenemi.
Akuttfase reaksjonen kjennetegnes ved at konsentrasjonen av en rekke plasmaproteiner øker (fx. fibrinogen, C-reaktivt protein, plasminogen), Cephotesttiden blir kort, NT/TT% og antall trombocytter øker.
I tillegg til disse forandringer ser man ved DIC med hyperfibrinogenemi at etanol geltest blir positiv som uttrykk for at det dannes sirkulerende, løselig fibrin og ofte at FDP-testen blir positiv sekundært til dette.
Imidlertid er det ikke klart hvorvidt denne type av DIC bidrar til å komplisere grunnsykdommen, og det er derfor heller ikke avgjort hvorvidt den skal behandles med antikoagulasjon, hvis det da ikke skulle foreligge tromboemboliske komplikasjoner.

Konklusjon og litteratur

DIC kan være en livstruende komplikasjon til de fleste alvorlige sykdommer. Avgjørende for utfallet er tidlig diagnose og mulighet for behandling av grunnlidelsen.

LITTERATUR

Bick R: Disseminated intravascular coagulation and related syndromes; a clinical review. Semin Thromb Hemost 14:299,1988

Moore K, Andreoli S, Esmon N et al. Endotoxin enhances tissue factor and suppresses thrombomodulin expression of human vascular endothelium in vitro. J Clin Invest 79:124,1987

Mant M, King E. Severe, acute disseminated intracscular coagulation. A reappraisal of its pathophysiology, clinical significance and therapy based on 47 patients. Am J Med 67:557, 1979

Esmon CT, Taylor FB, Russel Snow T. Inflammation and coagulation: Linked processes potentially regulated through a common pathway mediated by protein C. thromb Haemost 66(1):160, 1991